Die private Unfallversicherung ist in Österreich in den §§ 179 ff VersVG gesetzlich eingeordnet. Sie dient der Abdeckung bestimmter Folgen eines Unfalles, insbesondere auch einer eingetretenen Invalidität. Welche Leistung im Einzelfall zusteht, ergibt sich aber nicht allein aus dem Gesetz, sondern vor allem aus dem Versicherungsschein und den vereinbarten Unfallversicherungsbedingungen.
Maßgeblich ist zuerst der konkrete Vertrag.
Ob eine Invaliditätsleistung, eine Progression oder eine Knochenbruchpauschale zusteht, hängt von den vereinbarten Bedingungen ab. Der Oberste Gerichtshof legt solche Klauseln nach dem Verständnis eines durchschnittlich verständigen Versicherungsnehmers aus. Gerade deshalb darf man aus dem bloßen Produktnamen noch nicht auf einen bestimmten Leistungsumfang schließen.
Nicht jeder Gesundheitsschaden ist automatisch ein versicherter Unfall.
Die §§ 179 ff VersVG enthalten selbst keine Umschreibung des Unfallbegriffs. Maßgeblich ist daher regelmäßig die vertragliche Definition in den vereinbarten Bedingungen. Ob ein versichertes Unfallereignis vorliegt, ist damit stets der erste Prüfungsschritt.
Was bedeutet dauernde Invalidität?
Dauernde Invalidität liegt in der privaten Unfallversicherung vor, wenn ein gänzlicher oder teilweiser Verlust von Körperteilen oder Organen und/oder eine Einschränkung der körperlichen, organischen oder geistigen Funktionsfähigkeit als Folge des Unfalls objektiv vorhanden ist. Nach der Rechtsprechung liegt Dauerinvalidität vor, wenn sie auf Lebensdauer feststeht oder nach dem ärztlichen Wissensstand mit hoher Wahrscheinlichkeit lebenslang andauern wird. Entscheidend ist also nicht jede länger andauernde Beschwerde, sondern eine auf Dauer angelegte Beeinträchtigung im Sinn der vereinbarten Bedingungen.
Für die Invaliditätsleistung kommt es regelmäßig auf medizinische Feststellungen an.
Die Feststellung des Invaliditätsgrades ist eine medizinische Frage. In der Praxis entscheidet daher häufig das Gutachten darüber, ob und in welchem Ausmaß eine unfallkausale dauernde Beeinträchtigung vorliegt. Besonders streitanfällig sind Fragen der Vorinvalidität, der Mitwirkung von Krankheiten oder Gebrechen und der Kausalität zwischen Unfall und Dauerfolgen. Diese Punkte ergeben sich typischerweise aus den Bedingungen und der medizinischen Begutachtung.
Fristen sind in der privaten Unfallversicherung besonders heikel.
Viele Unfallversicherungsbedingungen sehen vor, dass Ansprüche auf Leistung wegen dauernder Invalidität innerhalb bestimmter Fristen geltend gemacht werden müssen. In der Rechtsprechung finden sich etwa Klauseln, wonach der Anspruch innerhalb von 15 Monaten ab dem Unfalltag geltend zu machen ist. Der Oberste Gerichtshof behandelt solche Fristen als Ausschlussfristen. Das bedeutet: Wird die vertragliche Frist versäumt, kann der Anspruch untergehen. Diese Frist ist aber keine allgemeine gesetzliche Regel für jede Unfallversicherung, sondern hängt von den jeweils vereinbarten Bedingungen ab. Gerade deshalb muss immer der konkrete Vertrag geprüft werden.
Auch Neubemessungsfristen können entscheidend sein.
Viele Bedingungen sehen vor, dass innerhalb einer bestimmten Zeit ab dem Unfalltag eine Neubemessung des Invaliditätsgrades verlangt werden kann. Auch solche Fristen werden vom OGH als Ausschlussfristen behandelt. Wer mit der ersten Einstufung der Versicherung nicht einverstanden ist, darf daher nicht bloß abwarten, sondern muss rechtzeitig prüfen lassen, ob vertraglich eine Neubemessung verlangt werden kann.
Die Knochenbruchpauschale ist regelmäßig keine gesetzliche, sondern eine vertragliche Leistung.
Ein gesetzlicher Anspruch auf eine Knochenbruchpauschale besteht nach österreichischem Zivilrecht nicht. Wenn eine solche Leistung versprochen wird, beruht sie auf einer besonderen vertraglichen Vereinbarung innerhalb der privaten Unfallversicherung. Ob die Pauschale zusteht, hängt daher ausschließlich davon ab, ob sie im Vertrag vorgesehen ist und welche Voraussetzungen die Bedingungen nennen. Entscheidend kann etwa sein, ob nur bestimmte Frakturen, nur vollständige Brüche oder auch andere Verletzungsformen erfasst sind und welche Nachweise verlangt werden. Dass die private Unfallversicherung typischerweise eine Summenversicherung für bestimmte Unfallfolgen ist, passt zu solchen pauschalierten Zusatzleistungen.
Typische Ablehnungsgründe der Versicherung
In der Praxis lehnen Versicherer Leistungen aus der privaten Unfallversicherung häufig mit der Begründung ab, es liege gar kein versicherter Unfall vor, die dauernde Invalidität sei nicht fristgerecht geltend gemacht oder ärztlich festgestellt worden, der behauptete Dauerschaden sei nicht unfallkausal oder die begehrte Leistung – etwa eine Knochenbruchpauschale – sei nach dem Vertrag nicht gedeckt. Ob diese Einwände tragen, lässt sich nur anhand des konkreten Vertrags, der medizinischen Unterlagen und der rechtzeitig gesetzten Schritte beurteilen.
Fälligkeit und Verjährung bleiben auch hier zu beachten.
Für Geldleistungen des Versicherers gilt grundsätzlich § 11 VersVG. Ansprüche aus dem Versicherungsvertrag verjähren grundsätzlich in drei Jahren nach § 12 VersVG. Zusätzlich kann – wie auch sonst im Versicherungsrecht – bei einer qualifizierten Ablehnung die besondere Jahresfrist des § 12 Abs 3 VersVG relevant werden. Neben den gesetzlichen Fristen können in der privaten Unfallversicherung aber zusätzlich vertragliche Ausschlussfristen für die Geltendmachung oder Neubemessung von Invaliditätsleistungen bestehen. Genau diese Kombination macht Unfallversicherungsfälle oft besonders fristensensibel.
Was Versicherte praktisch tun sollten
Nach einem Unfall sollten Versicherungsschein, Bedingungen, Unfallmeldung, ärztliche Befunde, Röntgen- oder Operationsberichte und die gesamte Korrespondenz mit dem Versicherer vollständig gesichert werden. Bei behaupteter dauernder Invalidität ist besonders wichtig, ob die Beeinträchtigung medizinisch dokumentiert und ob eine allfällige vertragliche Frist eingehalten wurde. Bei einer Knochenbruchpauschale muss zusätzlich geprüft werden, ob diese Leistung überhaupt versichert ist und welche Art von Fraktur die Bedingungen erfassen. Die rechtliche Prüfung ist daher fast immer eine Verbindung aus Vertragsauslegung, Fristenkontrolle und medizinischer Beurteilung.
Rechtliche Unterstützung bei privater Unfallversicherung
Gerade bei Streit über dauernde Invalidität, Invaliditätsgrad, Neubemessung oder vertragliche Zusatzleistungen wie eine Knochenbruchpauschale empfiehlt sich eine frühzeitige rechtliche Prüfung. Unsere Kanzlei in Graz unterstützt Mandanten bei der Durchsetzung berechtigter Ansprüche aus privater Unfallversicherung und bei der Abwehr unzutreffender Leistungsablehnungen.