Lehnt eine Versicherung die Zahlung ab oder reguliert sie einen Anspruch nur teilweise, ist das nicht automatisch rechtmäßig. Maßgeblich sind zunächst der konkrete Versicherungsvertrag, die vereinbarten Versicherungsbedingungen und der festgestellte Sachverhalt. Ansprüche aus dem Versicherungsvertrag richten sich in Österreich nach dem Versicherungsvertragsgesetz und den jeweils vereinbarten Bedingungen.
Entscheidend ist zuerst der Versicherungsvertrag.
Ob ein Anspruch besteht, hängt in vielen Fällen nicht von einer allgemeinen Erwartung des Versicherungsnehmers ab, sondern davon, was nach dem Vertrag tatsächlich versichert ist. Gerade deshalb muss immer geprüft werden, ob der geltend gemachte Schaden vom Deckungsumfang erfasst ist, welche Ausschlüsse vereinbart wurden und welche Obliegenheiten einzuhalten waren. Die Auslegung von Versicherungsbedingungen erfolgt dabei nach der Rechtsprechung aus Sicht eines durchschnittlich verständigen Versicherungsnehmers.
Typische Gründe für eine Leistungsablehnung
Versicherungen berufen sich in der Praxis häufig auf fehlende Deckung, auf Risikoausschlüsse, auf eine verspätete Schadenmeldung, auf behauptete Obliegenheitsverletzungen oder auf den Standpunkt, dass der geltend gemachte Schaden der Höhe nach nicht nachgewiesen sei. Ob diese Einwände tragen, lässt sich nur anhand des Vertrags, der Schadenmeldung und der vorhandenen Unterlagen beurteilen. Eine bloße Ablehnung im Schreiben des Versicherers ersetzt keine rechtliche Prüfung.
Wann wird der Anspruch fällig?
Nach § 11 VersVG werden Geldleistungen des Versicherers grundsätzlich mit Beendigung der zur Feststellung des Versicherungsfalls und des Umfangs der Leistung notwendigen Erhebungen fällig. Wird die Leistung ernsthaft und endgültig abgelehnt, ist das in der Praxis regelmäßig ein entscheidender Zeitpunkt, weil der Anspruch dann gerichtlich geltend gemacht werden kann.
Verjährung von Versicherungsansprüchen
Ansprüche aus dem Versicherungsvertrag verjähren grundsätzlich in drei Jahren. Meldet der Versicherungsnehmer seinen Anspruch beim Versicherer an, ist die Verjährung bis zum Einlangen einer schriftlichen Entscheidung des Versicherers gehemmt. Gerade deshalb sollte ein Ablehnungsschreiben nicht einfach abgelegt, sondern rechtlich geprüft werden.
Besondere Vorsicht bei qualifizierter Deckungsablehnung
Von der allgemeinen Verjährung zu unterscheiden ist die qualifizierte Deckungsablehnung nach § 12 Abs 3 VersVG. Lehnt der Versicherer den Anspruch in einer den gesetzlichen Anforderungen entsprechenden Weise ab und weist er dabei auch auf die Rechtsfolge hin, muss der Anspruch grundsätzlich innerhalb eines Jahres gerichtlich geltend gemacht werden. Wird diese Frist versäumt, wird der Versicherer leistungsfrei. Die Frist setzt aber voraus, dass die Ablehnung den Anforderungen des § 12 Abs 2 VersVG entspricht. Vergleichsverhandlungen hemmen die Frist; Gleiches gilt, wenn der Versicherungsnehmer ohne eigenes Verschulden an der rechtzeitigen gerichtlichen Geltendmachung gehindert ist. Gerade deshalb ist bei einer ausdrücklichen Leistungsablehnung besondere Eile geboten.
Nicht jede Sparte funktioniert gleich.
Die rechtliche Ausgangsfrage ist zwar oft ähnlich, die praktische Beurteilung hängt aber stark von der jeweiligen Versicherungssparte ab. Bei Haushaltsversicherung, Rechtsschutzversicherung, Kfz-Versicherung oder privater Unfallversicherung stellen sich jeweils unterschiedliche Fragen zu Deckungsumfang, Ausschlüssen und Nachweispflichten. Ein allgemeiner Artikel kann daher nur die Grundstruktur erklären; die konkrete Prüfung bleibt immer vom einzelnen Vertrag abhängig.
Was Versicherte praktisch tun sollten
Wer mit einer Leistungsablehnung konfrontiert ist, sollte den Versicherungsschein, die Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die Schadenmeldung, die Korrespondenz mit dem Versicherer und alle relevanten Belege vollständig sichern. Dazu gehören je nach Fall etwa Rechnungen, Fotos, Gutachten oder ärztliche Unterlagen. Rechtlich entscheidend ist häufig nicht nur, ob ein Schaden eingetreten ist, sondern auch, wie dieser dokumentiert und gegenüber dem Versicherer geltend gemacht wurde.
Rechtliche Unterstützung bei Streit mit Versicherungen
Wird eine Leistung zu Unrecht abgelehnt oder nur teilweise reguliert, kann eine anwaltliche Prüfung klären, ob der Anspruch außergerichtlich durchgesetzt werden kann oder ob eine Klage geboten ist. Unsere Kanzlei in Graz unterstützt Mandanten bei der Prüfung und Durchsetzung berechtigter Ansprüche gegenüber Versicherungen.